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宿州市医保局2022年第二批典型案例曝光

文章来源:宿州市医保局浏览量:发表时间:2022-05-10 15:38 责任编辑:大数据中心

案例一:参保人李某某违规报销医保基金案

2021年10月,宿州市审计局通过审计发现萧县参保人李某某在2018年交通事故中受伤,且在有第三方责任人的情况下,使用医保基金报销其住院治疗期间费用0.55万元。李某某家人在申请报销医疗费用材料上,自述骑车摔断锁骨,医院病历显示不慎摔伤,未说明交通事故情况。依据《中华人民共和国社会保险法》,责令其退回医保基金报销费用0.55万元;并处以2倍罚款1.10万元。

案例二:泗县长沟镇马王村卫生室违规使用医保基金案

2021年4月底,由泗县纪委牵头,泗县医保局联合卫健、市场、公安、民政等部门开展泗县医疗卫生领域存在问题专项整治,现场检查中发现泗县长沟镇马王村卫生室存在药品超医保限定条件支付等问题,涉及违规医保基金0.14万元。依据《宿州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,责令该卫生室立即改正相关违规行为,追回违规医保基金0.14万元;处医保基金支付1倍罚款0.14万元;并约谈该卫生室负责人。

案例三:宿州市埇桥区永镇乡卫生院超标准收费、串换诊疗项目等多项违规案

2021年9月27日,埇桥区医疗保障局医保基金专项治理检查组对宿州市埇桥区永镇乡卫生院督查,发现该院存在超标准收费、串换诊疗项目、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的问题,共涉及违规医保基金1.56万元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,责令该卫生院立即改正相关违规行为,追回违规医保基金1.56万元;并处违规金额1.3倍的罚款2.03万元。

案例四:陈某冒用其父身份信息骗取医保基金违法获利案

2021年6月,宿州市审计局通过审计发现灵璧县村民陈某冒用他人信息骗取医保基金。2019年12月至2020年4月,陈某冒用其父亲身份信息,先后17次到灵璧县人民医院购买治疗胃癌药品共计8.91万元,使用其父亲贫困户身份综合报销,共计骗取医保金额8.84万元,之后在网上将药品倒卖。依据《中华人民共和国刑法》《医疗保障基金使用监督管理条例》,责令其退回医保基金8.84万元,其骗保行为由公安机关依法处理。

案例五:砀山县玄庙镇吴寨村卫生室将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用套取医保基金案

2021年7月,接投诉举报,砀山县玄庙镇吴寨村卫生室骗取医疗保障基金。经查,该卫生室存在为非定点医疗机构提供医疗费用结算行为,涉及医保基金2.75万元。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,责令该卫生室退回已支付违规医保基金2.75万元,暂未拨付的违规医保基金3.27万元给予扣除,处以5倍罚款13.75万元;暂停其医保结算服务6个月,并扣医保医师12分。

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