市医保局实打实提升服务质效

今年以来，市医保局认真梳理医药机构和参保群众的医保需求，聚焦提升医保服务能力，用好“加减乘除”法，深谋划出实招求实效。

加“倾斜支付”激励，提升基金使用质效。DIP综合系数调整时对重点专科予以调增，在系数设置上，对每个国家级重点专科调增0.5%、省级重点专科调增0.3%，每个市级重点专科调增0.1%，合计不超过3%，省市重点专科不重复倾斜。增加重点专科预算。2024年清算时，按重点学科等级兑现激励200万元，其中市立医院150万元，市中医医院50万元。支持中医学科建设。对我市定点中医医疗机构经国家、省、市卫生健康部门认定的国家、省、市级重点专科，选择具有突出临床疗效并兼具辨证施治优势的病种，在原分值基础上增加分值激励。2024年度清算时组织专家审核通过327例病例，给予在原分值基础上增加5%的激励。

减“开方购药”流程，方便患者续方取药。鼓励“双通道”定点医疗机构为有续方取药需求、病情稳定的特慢病患者开通购药服务“绿色通道”，提供开方购药便利服务，降低患者非必要的就诊费用，减少患者购药等待时间。从今年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店实现通过电子处方流转购药结算，更好地满足了参保群众对便捷医保服务的需求。今年上半年，全市共通过医保电子处方中心流转医保结算17721笔电子处方，处方流转率、处方取药率位居全省第三。

乘“数据发布”之力，赋能医疗机构精细化管理。组建由市医保部门工作人员及定点医疗机构代表共同组成、覆盖全市各层级医疗机构共230人的数据工作组专家库，定期审核分析基金运行情况，并向定点医药机构发布医保基金收支、结算及服务质量效率等关键数据。依托“数据赋能+临床反馈+政策协同”，试点按病种分值（DIP）付费医保基金支出调控机制建设，对医疗服务质量高、成本控制好的医疗机构给予适当奖励，鼓励医疗机构控制病例数和医疗费用的不合理增长；对存在违规行为及异常指标的医疗机构进行严格约束，引导激励医疗机构合理收治患者、规范诊疗行为，降低患者个人负担。目前，我市已完成2次面对面数据发布，建立了顺畅、有效、坦诚的沟通交流机制，基本实现了医保管理源自临床、尊重临床、服务临床、引导临床的改革目标，更多更好赋能医疗机构高质量发展。

除“线下考核”之弊，为基层减负赋能。开发“定点医药机构考核评价系统”，将传统线下考核方式全面升级为线上信息化考核模式，减少年度考核时当次现场发现问题扣分占比，更加侧重医药机构的日常管理和年度整体表现。根据医保工作实际，精准设计线上考核模块，具体包括医疗保障基础管理、医药服务管理、信息系统管理和医疗保障服务协议履行情况等，其中住院医疗机构7项21个指标、单纯门诊医疗机构3项12个指标、定点零售药店4项指标。此举不仅减少了人工操作、降低了考核成本，还确保考核公开透明，考核结果有据可查。