【热点问答】【市医保局】医保常用知识查询
目 录
三、住院待遇篇 12
五、异地就医篇 14
六、生育待遇篇 16
四、住院待遇篇 30
六、异地就医篇 33
七、生育待遇篇 35
全市城镇职工医保业务咨询办理
1、职工医保中断怎么办？还能补缴吗？
答：参保职工中断缴纳医保费自中断缴费的次月1日起视为欠费开始，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用，即欠费期间的医保费用可以享受医保报销待遇。次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。
2、门诊常见慢性病补助比例是多少?
答：城镇职工参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。
3、基本医疗保险参保人员享受门慢、门特病种待遇如何认定，需要哪些材料?
答：门诊慢特病共有63种，其中门诊常见慢性病有37种、特殊慢性病有26种，认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。
申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。
（2）一年以上与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。
城镇职工门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。
申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。
（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。
参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。
4、职工医保住院报销比例是多少?
答：宿州市城镇职工医疗保险住院医疗费用分段及个人自付比例如下：
分 段 | 三级 | 二级 | 一级 |
超起付线-1万 | 16 | 13 | 8 |
1万-5万 | 13 | 10 | 5 |
5-10万 | 12 | ||
10-25万 | 7 | ||
退休职工个人自付比例下调20%。
5、职工大病保险如何进行补助?
答：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。
6、关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?
答：城镇职工市外转诊转院包括医院要求转出和个人要求转出两类，个人分别先行自付10%和25%。自行外出回参保地手工报销的，个人先行自付比例为30%。
7、手工报销需要哪些材料?
答：需要发票原件（或电子发票）、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。
8、不同人群生育享受的待遇包括哪些内容?
答：缴纳职工医疗保险的人员有三类人群，一是按机关事业单位缴费费率的用人单位（单位6.4%，个人2%)，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是按企业缴费费率的用人单位(单位6.5%，个人2%)，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是按灵活就业人员缴费的个人，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。
9、生育之前门诊做检查的费用还能报销吗?
答：生育保险支付的生育前的门诊检查一般是指生育产前检查费用，其包含早期、中期、晚期三次检查。产前检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、黑白B超、晚期加一次胎心监护。
10、生育津贴待遇如何享受?
答：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴。
宿州市城镇职工医保政策问答
1、职工医保参保范围是哪些？
答：本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。
2、哪些人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工医保？
答：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人缴费。
3、用人单位未及时、未足额缴纳基本医疗保险费有何
后果？
答：对于与社会保险费征收机构签订缓缴协议而不按时缴费的单位和个人，从当月起暂停享受医疗保险待遇；欠费六个月以上的单位和个人（实际我们目前的系统是默认欠费三个月才封住院统筹），在欠费期间不享受医疗保险待遇
4、个人账户组成部分有哪些？
答：个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；用人单位缴费的一部分划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。
5、划入个人账户的标准是多少？
答：在职职工个人账户记入金额按职工年龄段分为45岁（含45岁）以下、46岁以上。上述各年龄段人员每月划入个人账户的金额按其缴费基数的比例分别为3%、3.2%。
6、退休个人账户划入比例是多少？
答：退休人员每月划入个人账户按其本人月平均退休费的比例为3.4%。
7、个人账户的支付范围？
答：（1）在定点医疗机构发生、属于个人承担的医疗费用；
（2）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；
（3）在定点零售药店购买药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；
（4）在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。
8、关于职工医保个人账户有何其他注意事项？
答：（1）参保职工个人账户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。参保职工跨统筹区流动时，医疗保险个人账户资金随同转移。
（2）异地安置人员及驻外人员。在异地就医门诊结算未实现之前个人账户每年底提取现金用于门诊治疗，包干使用。
9、职工首次参保何时能享受待遇？
答：职工医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。用人单位及其职工首次参加基本医疗保险，自缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇。
10、职工医保中断怎么办？还能补缴吗？
答：参保职工中断缴纳医保费自中断缴费的次月1日起视为欠费开始，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用，即欠费期间的医保费用可以享受医保报销待遇。次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。
11、灵活就业人员首次参保何时能享受待遇？
答：灵活就业人员参保实行6个月等待期，即连续缴纳基本医疗保险费和医疗救助费满6个月并继续参保缴费的，享受医疗保险待遇。
12、灵活就业人员医保中断怎么办？还能补缴吗？
答：以城镇灵活就业人员参加基本医疗保险后，未按规定足额缴纳医疗保险费，从欠费之月起暂停享受基本医疗保险待遇。欠费3个月以内的（含3个月），待补足所欠费用后，再恢复相关待遇，并连续计算缴费年限；灵活就业人员参保后欠费12个月以上的（含12个月），按首次参保对待。
13、基本医疗保险关系转移接续（转入、转出）如何办理?
答：市内转出:参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“医疗保险关系转移单”交办理人办理转出。
外地转入:办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具“医疗保险关系转移单”，到现参保地医保经办机构办理参保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续联系函》。
二、门慢/门特/“两病”篇
14、门诊慢特病包括哪些病种?
答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》宿医保秘〔2021〕27号规定，我市门诊慢特病病种共有63种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有26种。
门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。
门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症。
15、申请门诊常见慢性病补助的办理时限?
答：城镇职工门诊常见慢性病申报认定为即时申报，即时受理，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。
16、门诊常见慢性病补助比例是多少?
答：城镇职工参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。
17、门诊常见慢性病和特殊慢性病定点医药机构怎么选?
答：城镇职工常见慢性病定点医药机构为我市Ⅱ类及以上定点零售药店和定点医疗机构。城镇职工特殊慢性病定点医药机构为我市I类定点零售药店和I类定点医疗机构。
18、门诊特殊慢性病起付线如何计算？
答：特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，一个自然年度内按就诊最高类别医疗机构仅计算1次起付线。
19、基本医疗保险参保人员享受门慢、门特病种待遇如何认定，需要哪些材料?
答：门诊慢特病共有63种，其中门诊常见慢性病有37种、特殊慢性病有26种，认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。
申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。
（2）一年以上与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。
城镇职工门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。
申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。
（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。
参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。
三、住院待遇篇
20、职工医保住院起付线（即门槛费）是多少?
答：宿州市城镇职工基本医疗保险住院起付标准：三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次（乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元/次）。
21、职工医保住院报销比例是多少?
答：宿州市城镇职工医疗保险住院医疗费用分段及个人自付比例如下：
分 段 | 三级 | 二级 | 一级 |
超起付线-1万 | 16 | 13 | 8 |
1万-5万 | 13 | 10 | 5 |
5-10万 | 12 | ||
10-25万 | 7 | ||
退休职工个人自付比例下调20%。
22、职工医保年度最高支付限额是多少?
答：宿州市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。
四、“大病保险”篇
23、职工大病保险如何进行补助?
答：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。
五、异地就医篇
24、哪些人员可以申请异地就医备案?
答：异地安置人员、异地居住人员、长期驻外人员、转诊转院、农民工和就业创业人员可申请异地就医备案。
25、办理异地就医备案的渠道有哪些?
答：办理异地就医可以通过经办服务窗口、医保工作站、电话、皖事通APP、异地就医备案微信小程序等方式。
26、关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?
答：城镇职工市外转诊转院包括医院要求转出和个人要求转出两类，个人分别先行自付10%和25%。自行外出回参保地手工报销的，个人先行自付比例为30%。
27、异地就医患者怎样才能直接结算?
答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。
28、异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?
答：省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保结算政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保结算政策。
29、备案后到联网直接结算医院就医，仍刷不了卡怎么办?
答：参保人可按照具体情况分步骤办理：
（1）出省只支持社保卡，临时卡社保卡不支持；省内支持社保卡以及临时社保卡或电子凭证。
（2）备案具体医院是否为13位异地编码或者按就医地行政区划备案的编码是否有误。
（3）备案前需检查此人是否有职工和居民多账户。多账户情况下需要到中心选择好账户后再备案。
（4）备案审批的开始时间与就医入院时间是否一致。
（5）备案审批的状态是否是已审批。
（6）市卡库无信息：社保卡未办理或者未激活；或非参保地的社保卡需要到市社保卡卡管中心办理。
30、异地就医有哪些情况需要手工报销?
答：在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的。
31、手工报销需要哪些材料?报销时限是多久？
答：需要发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。手工报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。
六、生育待遇篇
32、生育保险待遇包括哪些内容?
答：职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。
33、不同人群生育享受的待遇包括哪些内容?
答：缴纳职工医疗保险的人员有三类人群，一是按机关事业单位缴费费率的用人单位（单位6.4%，个人2%)，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是按企业缴费费率的用人单位(单位6.5%，个人2%)，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是按灵活就业人员缴费的个人，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。
34、生育之前门诊做检查的费用还能报销吗?
答：生育保险支付的生育前的门诊检查一般是指生育产前检查费用，其包含早期、中期、晚期三次检查。产前检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、黑白B超、晚期加一次胎心监护。
35、生育医疗费用在市内定点医疗机构如何报销?
答：参保女职工在市内定点医疗机构发生的符合三个目录内的生育医疗费用，直接在定点医疗机构进行报销。
36、生育津贴待遇如何享受?
答：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、《职工生育保险登记表》、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴。
37、生育津贴的办理时限?
答：根据国家医保局下发的医疗保障经办政务服务事项清单的规定，生育津贴的办理时限是不超过20个工作日。
38、男职工配偶没有参加过任何社会保险，生育费用能报销吗?
答：男职工配偶未参加社会保险，享受生育医疗费限额补助待遇。根据《宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条规定，男职工配偶未参保，生育医疗费待遇补助限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。
39、异地生育费用可以报销吗?
答：享受异地生育报销待遇的分三种情况：（1）转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。
（2）驻外和选择随异地父母（或配偶）异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续（驻外人员需所在单位开具证明；随异地父母（或配偶）就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院）。
（3）急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。
以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。
40、生育出现哪些并发症可报销？能报多少？
答：生育并发症指以下病种：异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。职工生育并发症住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
七、定点医药机构协议管理篇
41、基本医疗保险定点医药机构如何申办？
答：按照《宿州市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）》（宿医保秘〔2019〕36号）等相关文件执行。申报Ⅲ类定点医药机构工作每季度开展一次，每季度第1、2两周将申报材料报送所属县区医保经办机构，经初审、复核、评审、公示合格后签署医保服务协议。
42、基本医疗保险定点医药机构如何变更相关信息？
答：按照《宿州市基本医疗保险定点医药机构信息变更管理办法（试行）》（宿医保秘﹝2020﹞54号）等相关文件执行。定点医药机构经行业主管部门批准变更单位名称、法定代表人、经营地址、所有制形式、机构级别、服务对象、诊疗科目等信息的，应在卫生健康或市场监督管理等行政管理部门审核批准后，15个工作日内报所属县区医保经办机构审核同意后，报市医保中心审定后呈市局备案批准，核定其当次变更事项。符合条件的予以变更，不符合条件的予以告知。
全市城乡居民医保业务咨询办理
前十类政策
1.新生儿参保要注意什么?
答：新生儿执行“落地”参保政策，自出生之日起3个月内并入户口的新生儿都可完成参保缴费，享受当年城乡居民医保待遇，超过三个月且不在集中缴费期内的新生儿不可参加当年度的城乡居民医保。
2.常见慢性病病种有哪些？
答：按照宿医保秘【2021】27号的规定，高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、 脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。
3.门诊常见慢性病如何申报？慢性病有哪些认定标准？限定用药目录等查询?
答：常见慢性病申报认定为即时申报、及时受理，办结时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受保障待遇。认定标准严格按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。用药目录执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》标准，可在宿州市医疗保障局官方网站进行查询。
4.门诊常见慢性病享受什么待遇?
答：患者在定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用政策范围内的报销比例为60%。年度起付线为200元，每人年度累计报销限额3000元。
5.门特包括哪些病种?起付线是不是有变化?
答：特殊慢性病病种范围（26种）恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA 相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。
6.城乡居民住院报销比例是多少?
答：城乡居民住院报销政策范围内报销比例：一级及以下医疗机构报销比例85%，二级和县级医疗机构报销比例80%，三级（市属）医疗机构报销比例75%，三级（省属）医疗机构报销比例70%。到省外医疗机构住院治疗的，报销比例65%。（未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。
7.城乡居民大病保险怎么报销?报销多少?
答：（1）起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.2万元。
（2）报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。
（3）封顶线。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。
8.办理异地就医备案的渠道有哪些?
答：办理异地就医可以通过经办窗口、电话、国家医疗保障服务平台APP、微信小程序等方式。
9.异地就医有哪些情况是需要零星报销（自费出院回参保地手工报销）?
答：（1）在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的；
（2）在开通异地就医联网结算的定点医院就医，备案成功后因系统平台等原因，无法实现异地就医联网结算的。
10.零星报销需要哪些材料?
答：需要发票原件、盖章的费用（总）清单、出院小结、本人身份证（或社会保障卡）原件及复印件、银行卡（或开通金融功能的社会保障卡）复印件到参保地经办机构办理报销手续。
宿州市城乡居民医保政策问答
1.哪些人可以参加城乡居民医保?
答：（1）具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。
（2）非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民。
（3）本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。
2.城乡居民医保缴费截止时间?
答：集中缴费期于当年12月底结束，外出务工春节返乡的务工人员，可以延长至次年2月底。
3.新生儿参保要注意什么?
答：新生儿执行“落地”参保政策，自出生之日起3个月内并入户口的新生儿都可完成参保缴费，享受当年城乡居民医保待遇，超过三个月且不在集中缴费期内的新生儿不可参加当年度的城乡居民医保。
4.从单位离职了，现在想参加居民医保，如何办理?
答：从单位离职后，如职工医保处于停保、断保状态，可参加城乡居民基本医疗保险。按照城乡居民基本医疗保险征缴要求，在集中缴费期内（原则上每年9月1日至12月31日）通过“宿州医保”微信公众号线上缴纳参保费用，从次年开始享受城乡居民医保待遇。
5.应届毕业生毕业回乡后如何继续参加城乡居民医保?
答：应届毕业生毕业回乡后可参加城乡居民基本医疗保险。按照城乡居民基本医疗保险征缴要求，在集中缴费期内（原则上每年9月1日至12月31日）通过“宿州医保”微信公众号线上缴纳参保费用，从次年开始享受城乡居民医保待遇。
6.外地户籍想参加本地城乡居民医保，如何办理?
答：非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民，可参加本市城乡居民基本医疗保险，但不得在另一地同期参保。按照城乡居民基本医疗保险征缴要求，在集中缴费期内（原则上每年9月1日至12月31日）通过“宿州医保”微信公众号线上缴纳参保费用，从次年开始享受城乡居民医保待遇。
二、普通门诊待遇篇
7.城乡居民医保普通门诊哪些能报销?能报销多少?
答：在参保县区域内协议定点的基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、承担基本公共卫生服务的一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。报销比例为55%。不设起付线，每人年度报销限额320元（含一般诊疗费），以户为单位的家庭成员间可统筹使用。
三、门慢/门特/“两病”篇
8.常见慢性病病种有哪些？
答：按照宿医保秘【2021】27号的规定，高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、 脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。
9.门诊常见慢性病如何申报？慢性病有哪些认定标准？限定用药目录等查询?
答：常见慢性病申报认定为即时申报、及时受理，办结时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受保障待遇。认定标准严格按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。用药目录执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》标准，可在宿州市医疗保障局官方网站进行查询。
10.门诊常见慢性病享受什么待遇?
答：患者在定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用政策范围内的报销比例为60%。年度起付线为200元，每人年度累计报销限额3000元。
11.门诊常见慢性病定点医院怎么选?
答：城乡居民为签订门诊常见慢性病门诊结算服务协议的定点医疗机构。
12.门特包括哪些病种?起付线是不是有变化?
答：特殊慢性病病种范围（26 种）恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA 相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。
14.“两病”指哪两种疾病，保障对象为哪些？如何享受待遇?
答：两病”是高血压和糖尿病的简称，保障对象为经具备能力的医疗机构诊断，明确患有”两病“需服药干预控制治疗的，未达到慢性病鉴定标准的城乡居民参保人员。”两病“患者在定点基层医疗机构发生的门诊政策范围内药品费用由医保统筹基金支付，在居住地基层医疗机构办理登记，县区医保部门确认标识，次月享受待遇。
13.居民“两病门诊”有什么待遇?
答：城乡居民患高血压糖尿病符合办理常见慢性病的，享受常见慢性病报销待遇，未达到慢性病鉴定标准的城乡居民参保人员，按”两病“门诊政策执行，一个年度内，高血压糖尿病患者在定点医疗机构发生的门诊政策范围内的药品费用，医保支付比例为60%，最高支付限额分别为260元、360元，不重复纳入普通门诊待遇保障范围。
四、住院待遇篇
15.城乡居民医保住院起付标准（即住院门槛费）是多少?
答：一级及以下医疗机构起付线200元，二级和县级医疗机构起付线500元，三级（市属）医疗机构起付线700元，三级（省属）医疗机构起付线1000元。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）。
16.城乡居民住院报销比例是多少?
答：城乡居民住院报销政策范围内报销比例：一级及以下医疗机构报销比例85%，二级和县级医疗机构报销比例80%，三级（市属）医疗机构报销比例75%，三级（省属）医疗机构报销比例70%。到省外医疗机构住院治疗的，报销比例65%。（未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。）
五、“大病保险”篇
17.城乡居民大病保险怎么报销?报销多少?
答：（1）起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.2万元。
（2）报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。
（3）封顶线。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。
18.哪些医疗费用不纳入住院报销和“大病保险”支付范围?
答：应当从工伤保险基金中支付的医药费用，应当由第三方负担的医药费用，应当由公共卫生负担的医药费用，在境外就医的医药费用，《药品目录》单味或复方均不予支付的中药饮片及药材费用，《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目，特需病房（病区）发生的住院医药费用，特需医疗项目费用，非协议医疗机构（急诊急救除外）、非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外），医疗机构发生的非医药费用，各类器官、组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用，享受定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院医药费用，各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用，预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用，眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具（另有规定的除外）等费用，各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用，各种不育（孕）症（另有规定的除外），性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外），临床实验类诊疗项目费用，物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用，医疗服务项目收费标准超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用，国家、省医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用。
六、异地就医篇
19.办理异地就医备案的渠道有哪些?
答：办理异地就医可以通过经办窗口、电话、国家医疗保障服务平台APP、微信小程序等方式。
20.关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?
答：城乡居民因疾病需要转往市外异地医院，在县区定点转诊医院办理转诊手续，医院对疾病进行评估，符合转诊条件的，可以办理转诊手续，不符合转诊手续的，可以办理异地备案手续，除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊转院备案手续在市域外就医的，报销比例降低10%。
21.异地就医患者怎样才能直接结算?
答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。
22.异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?
答：异地就医执行就医地医保目录和参保地医保政策。
23.不清楚就医的医院是否是联网直接结算医院怎么办?
答：可电话咨询参保地经办机构或者登陆国家医保局官方网站查询。
24.备案后到联网直接结算医院就医，刷卡后仍查询不到有效备案信息怎么办？仍刷不了卡怎么办?
答：参保人可按照具体情况分步骤排查原因：
1、备案前确认参保人是否为同时拥有职工和居民多账户。多账户情况下需到城乡居民医保中心选择其中一个账户后再备案。
2、确认携带的社会保障卡是否已经激活（未激活的医保卡异地就医无法使用，只能回参保地手工报销）。
3、通过多途径自助备案的，确认备案信息是否按相关要求正确填写；
4、联系参保地医保经办机构协助排查，实现异地就医联网直接结算。
25.异地就医有哪些情况是需要零星报销（自费出院回参保地手工报销）?
答：（1）在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的；
（2）在开通异地就医联网结算的定点医院就医，备案成功后因系统平台等原因，无法实现异地就医联网结算的。
26.零星报销需要哪些材料?
答：需要发票原件、盖章的费用（总）清单、出院小结、本人身份证（或社会保障卡）原件及复印件、银行卡（或开通金融功能的社会保障卡）复印件到参保地经办机构或是到居住地所在的乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理报销手续。
27.零星报销的报销时限是多久?
答：零星报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。
28.零星报销进度如何查询?
答：可以直接电话咨询参保地经办机构。
七、生育待遇篇
29.参加城乡居民医保的产妇可享受什么报销待遇？
答：分娩住院定额补助顺产为800元，剖宫产为1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。
30.基本医疗保险定点医药机构如何申办？
答：依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局3号令）的规定，按照《宿州市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程（试行）》（宿医保秘〔2019〕36号）等相关文件执行，由医药机构向所在辖区的医保经办机构提出申请，并按要求提供申报资料，申报材料请查阅宿州市医疗保障局网站办事指南栏目。
申报资料初审合格后受理，由辖区医疗保障局牵头组织评估小组或委托第三方机构，以资质审核、现场验收、复审复核开展综合评估，经公示合格后协商签署医保服务协议。
自受理申报材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。
31.基本医疗保险定点医药机构如何变更相关信息？
答：依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局3号令）的规定，按照《宿州市基本医疗保险定点医药机构信息变更管理办法（试行）》（宿医保秘﹝2020﹞54号）文件执行，定点医药机构的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级、类别、经营范围和经营场所等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。具体内容请查阅宿州市医疗保障局网站办事指南栏目。
32.参保人员购买谈判特殊药品如何报销？
答：按照《宿州市基本医疗保险定点医药机构谈判特殊药品供应与结算方案（试行）》（宿医保秘〔2020〕33号） 《宿州市国家谈判药品“双通道”管理目录（2021年版）》（宿医保秘〔2021〕39号）文件执行，参保的特慢病患者需持《宿州市医保谈判特殊药品外购申请备案表》和外购处方在市域内“双通道”定点医疗机构和定点零售药店就医购买”，住院期间使用“特药”的费用可纳入当次住院总费用直接结算报销；非住院期间购买“特药”费用参照年度内就诊最高类别医院住院政策直接结算报销。具体内容请查阅宿州市医疗保障局网站办事指南栏目。
