压实责任精准治理守护医保基金安全

宿州市医保局将守护医保基金安全作为整治群众身边不正之风和腐败问题的重要任务，以部门联动为牵引、线索移送为抓手、大数据赋能为支撑、源头治理为目标，深化专项整治，保持高压态势，构建起上下贯通、衔接有序、重点突出的医保基金监管体系，切实守护医保基金安全，维护群众利益。

压实主体责任，推进协同治理。宿州市医保局强化政治责任，联动纪委监委、卫健、市场监管、公安等部门，建立定期会商、信息共享、联合整治等工作机制。市县两级同步组建“纪检监察+行业部门”联合检查组，集结市县医保局、派驻纪检监察机构骨干力量，聚焦“两定机构”违规使用医保基金、医保部门履职等关键环节，全程跟进监督，对全市185家医药机构开展交叉检查，发现并纠治问题1000余个，涉及违规金额1996.01万元。

从严审核把关，推进线索移送。宿州市医保局聚焦主责主业，拓宽问题线索来源渠道，利用调研监督、交叉检查、12345热线、投诉举报、巡察审计“回头看”等方式，起底收集筛查医保领域问题线索，建立问题线索移送机制，第一时间向专班成员单位移交各类问题线索，形成相互协同、共同治理的工作机制。截至目前，移交纪检监察机关55起，移交司法机关8起，移交卫健、市场监管等部门140起。

用好智能监管，推进精准打击。宿州市医保局运用大数据技术赋能医保基金监管，依托国家（安徽省）医疗保障信息平台数据底座，建设反欺诈超适应症开药模型，加强对门慢特双通道药店的监管。截至目前，初步完成80家药店的现场核查，确认违规医药费用257.46万元，确认违规基金182.02万元。聚焦门诊慢特病高值药品监管关键领域，创新构建“事前源头防控、事中业务拦截、事后监测处置”的全链条监管体系，实现对超适应症用药、超量开药等违规行为的精准识别与高效处置，为医保基金精细化管理注入“智能动力”。模型运行以来，触发提醒11.92万人次，涉及药品费用2732.54万元，涉及医疗机构199家，有效遏制医保基金“跑冒滴漏”。

深化源头治理，推进建章立制。宿州市医保局坚持“三不腐”一体推进，带头完成问题整改，完善制度机制，促进各项工作流程清晰、过程透明。深化源头治理与宣传教育，张贴公告3000余份，营造全员参与的浓厚氛围。组织全市医药机构自查自纠，下发问题清单324条，全市主动退回违规金额1986.12万元。以问题为导向，建章立制，完善制度，补缺口、堵漏洞。截至目前，已经建立完善各项制度4个，其中医保支付资格记分机制已累计对全市115家定点医药机构308名医保从业人员罚扣1390分，形成了强有力的震慑。