多措并举破解异地就医违规案件执法难

宿州市医保局为提升人民群众就医结算获得感、幸福感和安全感，认真落实基本医疗保险异地就医直接结算改革政策，实现了异地就医住院、门诊和门诊慢特病直接结算医疗服务“全覆盖”。但随着异地就医直接结算体量的不断增长，基金监管特别是事后监管难度越来越大。宿州市医保局顶住压力，积极突破，在应对新形势下大规模人口流动性医保服务、维护异地就医公平的同时，多措并举，切实维护医保基金安全。

一是强化经办监管。提升智能监控管理水平，以“两库”为依托，研发异地就医审核知识和规则，推动异地就医医保监管智能化，切实发挥经办监管预警机制作用，形成有效的监管经验及规范、标准，从源头规范、治理违规行为，维护基金安全，按照风控预警级别，依次转入日常监管和案件线索。

二是强化异地政策学习。依托国家医保平台系统功能，加强异地就医重点地区待遇政策的学习，及时掌握异地报销比例、医保“三个目录”以及参保人备案信息等数据，便于事中事后监管。

三是完善跨省就医协查机制。主动加强与异地监管的联动，畅通异地区域协查渠道，推进联合检查、异地互查模式。把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容；丰富异地协查形式，提高问题线索横向移送的质效，巩固证据效力；加强异地就医欺诈骗保案件查处情况的定期通报和公示，便于政策互通、费用核算共享以及处理结果多方互认等。

四是鼓励社会各方广泛监督。强化异地就医诚信建设，促使社会监督各方对异地就医欺诈骗保行为及时举报，切实维护医保基金安全。