宿州市埇桥区“2.21”因灾亡人事件调查报告
2024年2月21日13时许，因我市发生连日低温雨雪冰冻灾害性天气，致使埇桥区兆日智能电子加工厂车间房顶发生坍塌，造成3人经抢救无效死亡。
灾害发生后，省委、省政府高度重视，王清宪省长批示，抽调专家全力救治受伤人员。省减灾救灾办要督促各地加强应急防范，特别要强化对人员集中场馆、厂房等的安全排查，及时清除顶层积雪、消除隐患，严防次生灾害和安全事故发生。依据《中华人民共和国突发事件应对法》《自然灾害救助条例》和《安徽省突发事件应对条例》等有关法律法规规定，经市政府授权市应急管理局牵头成立由区政府及市纪委监委、住建、工会、消防、公安、自然资源和规划、气象等部门组成的宿州市埇桥区“2.21”厂房坍塌亡人事件调查组。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员，查明了事件经过，分析了事件原因并认定了事件性质，提出了对有关单位和责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
经调查认定：宿州市埇桥区兆日智能电子加工厂车间房顶坍塌亡人事件是一起由于低温雨雪冰冻灾害天气的不可抗力因素造成的自然灾害事件。
一、基本情况
（一）事发企业基本情况
根据大泽乡镇市场监管所提供证明：埇桥区兆日智能电子加工厂成立于2023年12月1日，属于个体工商户,统一社会信用代码：92341302MAD67X5U14，资金数额：2万元。企业地址：埇桥区大泽乡镇西寺坡小学向南100米路西。经营范围：一般项目，电子元器件制造(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。企业负责人：程某某，家庭住址：河南省夏邑县。管理厂长：刘某，男，家庭住址：埇桥区苗安镇。管辖和登记单位：埇桥区大泽乡镇市场监管所。
（二）厂房基本情况
厂房所有人韩某某，男，家庭住址：埇桥区大泽乡镇西寺坡村。
2012年10月8日，韩某某为支持女儿返乡创业，向镇政府申请在自家林地建设厂房，西寺坡村委会盖章同意申报，镇政府时任分管领导李某某签字让镇土管所依法办理。2013年2月18日，西寺坡村委会再次向有关部门申报办理手续，2013年2月19日，原西寺坡国土所签字认可，并加盖公章。
因时间久远，当事人不能提供准确建造时间证明，根据供电部门提供的2012年12月31日韩某某安装动力电的申请报告，推断建造时间大约在2012年下半年，韩某某在自家林地上建设该厂房，作为宿州市鼎盛桥架厂厂房使用。该厂约在2017年因经营不善停产；后一直对外租赁。2023年11月，埇桥区兆日智能电子加工厂租赁该处作为厂房。
二、气象预警和防范应对情况
（一）事发时天气情况
根据气象部门提供资料显示：2月17日-22日，宿州市埇桥区遭遇大范围雨雪冰冻天气。18-19日白天以降雨为主，19日夜间起交替出现冻雨、冰粒、雨夹雪、雪等多相态复杂天气，
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图1 屋面积雪积冰
1.降水量：18日08时-22日08时累计降水量51.0毫米。
20日14时-22日08时累计雨雪量32.4毫米。
2.积雪深度：过程最大积雪深度10厘米。
3.电线积冰直径：过程最大电线积冰直径41毫米（注：无积冰覆盖的电线直径：26.8毫米），为近30年最大。
由于埇桥区只有宿州市国家基本观测站（该站距离事发地直线距离约12公里）具有固态降雨气象设备，根据市气象局专家会商意见，可以参考该站数据作为大泽乡镇雨雪量。
（二）应急预警情况
市减灾委及时成立应对领导小组及工作专班，组建交通保障、城市运行、能源保障、市场保供、农业防灾、群众救助、建筑安全、企业服务、工作督查、舆情应对等10个工作组，分工负责各领域工作，有效应对低温雨雪冰冻灾害天气。
春节前后2次低温雨雪冰冻天气过程，市应急局（市减救办、市安委办）累计发送预警信息4期、工作通知10期、工作提示11期；市气象局累计发布预警信息（信号）60期、专报12期、周报9期、快报41期；宿州发布、宿州广播电视台、宿州应急广播等主要媒体累计发布、转载预警信息、工作动态及安全知识142期；各地各部门累计发送预警短信65条39.47万人次。
（三）基层防范应对情况
通过查阅相关资料，埇桥区、大泽乡镇及西寺坡村都及时召开会议，安排部署处置低温冰冻雨雪天气应对工作。2月6日大泽乡镇安全生产会议、2月21日12时22分镇政府微信工作群、2月6日西寺坡村总支会议分别对钢构大棚和大跨度厂房建筑安全排查工作进行安排部署。
三、灾害现场调查情况
（一）灾害发生经过
2月15日（正月初六），埇桥区兆日智能电子加工厂为赶工期，通知工人上班。2月21日13时12分，管理厂长刘某听到车间房顶突然出现几声异响，随后发生吊顶石膏板脱落，刘某立即呼唤工人快跑，大家从最近的西门逃生；大约30秒屋顶完全坍塌。事发时厂内共有19名员工，15人顺利逃生，4人受困。1名轻伤工人被派出所干警第一时间救出，另外3名受困人员被消防、公安等先后救出，送往医院救治。
（二）现场勘察情况
根据调查，厂房东西长度约 59.5米，南北跨度约14.6米，建筑面积约868.7平方米。根据现场照片，房的墙体为砖砌体结构，推测墙厚为240mm，沿纵墙方向均匀间隔设有砖砌柱；未见钢筋混凝土圈梁、构造柱：屋面结构为轻钢结构，由组合截面钢梁+C型条+彩钢瓦组成。
2023年11月，埇桥区兆日智能电子加工厂租赁该厂房后重新装修使用。装修过程中在屋面钢结构下方吊挂了石膏板吊顶，石膏板规格为600×600mm，厚度约7mm。装修后沿厂房长度方向上布局分别为：东侧10米隔为办公室、仓库、茶水间、换衣间，中间30米作为生产车间，西侧20米车间暂未投入使用。
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（三）人员伤亡及直接经济损失
1.杨某某：女，大泽乡镇韩寨村人，该厂职工。22日9时57分经抢救无效死亡；
2.王某某：女，大泽乡镇段家村人，该厂职工。22日4时28分经抢救无效死亡；
3.陈某某：女，大泽乡镇铁陈村人，该厂职工。21日21时30分经抢救无效死亡；
4.尹某某：女，大泽乡镇涉故台村人，该厂职工。受伤入院治疗，已痊愈出院。
该起因灾伤亡事件，直接经济损失540余万元。
四、灾情报送及善后处置情况
（一）灾情报送情况
宿州市应急管理局在紧急救援结束后，于2月21日16时41分通过值班系统向省应急管理厅报送了事件有关情况，并按要求于2月21日19时39分通过国家灾情报送系统报送灾情，灾害种类为雪灾。
（二）现场应急救援情况
1.兆日智能电子加工厂
事件发生后，企业负责人于13:14拨打110报警电话，13:17拨打119报警电话，13:42拨打120报警电话，对成功脱险的员工进行安抚和安置。
2.市委、市政府
市委、市政府主要领导高度重视，第一时间赶赴现场，指导救援和伤者救治，指导做好相关救援和善后处置工作。
3.市应急管理局
市应急局接报后立即向市委、市政府报告，并第一时间组织市区两级应急、公安、医疗等部门紧急调派救援力量赶赴现场协同应急处置。
4.市公安局
市公安局110指挥中心于2月21日13:14分接到报警电话，得知有人员被困后，立即指令大泽乡镇派出所即刻出警，开展现场救援。事发时，大泽乡镇派出所干警正在附近巡逻，干警发现后一边报告一边实施救援。镇派出所所长李某某接报（同时接到110指挥中心指令）后立即报告镇委镇政府，并组织力量开展救援，救出1名轻伤被困人员。
5.市消防救援支队
2月21日13时17分，市消防救援支队接到报警得知有人员被困后，立即指令埇桥区淮河西路消防救援站1车7人，经开区金江六路专职救援队1车7人，经开区鞋城一路消防救援站1车7人，赶赴现场开展救援处置。14时31分，救援力量到达现场。15时40分，救援结束。共救出3名被困人员，紧急送医救治。
6.大泽乡镇党委、政府
大泽乡镇党委书记魏某某、镇长李某某接到派出所所长李某某的报告后，立即组织在家的工作人员和村两委干部赶赴现场开展应急处置，同时要求派出所全体人员紧急赶赴现场开展救援、维持秩序、管控现场。
（三）医疗救治及善后情况
事件发生后，埇桥区委区政府立即成立3个善后处置工作组，由区委常委、副区长邹某某，区委常委、政法委书记万某某，区人大副主任张某某分别负责一个处置小组。
目前，3名死亡人员善后处置工作已经结束。
五、事件原因分析
（一）直接原因分析
3月22日，埇桥区应急局委托江苏东大工程检测技术有限公司（以下简称：东大公司）对厂房车间坍塌房顶进行技术分析，根据对企业厂房坍塌现场影像资料测算、建模计算和分析评估，东大公司出具的《埇桥区兆日智能电子加工厂车间房顶坍塌技术分析报告》（以下简称：《技术分析报告》）分析评估结果，该厂房在建成到坍塌前的使用过程中，未发现明显异常，在屋面结构自重作用下，钢梁和檩条的承载能力满足要求。由于本轮低温雨雪冰冻天气在本市影响范围广、时间长、冰雪量大，大量冰雪挤压覆盖厂房屋顶，屋面积雪积冰达到一定厚度（技术分析测算厚度为10cm,载荷43kg/㎡），在屋面自重和本轮积雪积冰荷载作用下，钢梁承载能力不能满足要求，致使屋顶坍塌。雪荷载是本次屋面钢结构坍塌的直接原因。
（二）间接原因分析
1.企业灾害防范意识不强，应对经验不足，应对措施不力。
2.镇村两级对辖区人员密集场所灾害性天气应对处置工作不深入不细致，对可能存在的风险隐患预判不足，未要求该厂采取停业等相关措施。
（三）检测鉴定情况
根据东大公司出具的《技术分析报告》结论如下：
1.在屋面结构自重作用下，钢梁和檩条的承载能力满足要求；在屋面自重和2024年2月20日当天的积雪荷载作用下，钢梁的承载能力不满足要求。因钢梁在屋脊处的应力超过钢材的实际抗拉强度值，从而导致钢梁首先发生受弯破坏，继而导致屋面整体垮塌。此时钢檩条应力未达到屈服强度实际值，故随钢梁塌落地面后表观未发现明显异常。
2.该厂房前期使用过程中以及2024年2月20日下雪初期，未发现明显异常；在屋面积雪达到一定厚度之后发生了坍塌，这与模拟计算分析结果相符。当天的雪荷载是本次屋面钢结构坍塌的直接原因。
六、有关责任单位存在的主要问题
（一）大泽乡镇党委、政府对本轮低温雨雪冰冻天气风险研判不足，防范应对措施与包保责任不到位，防灾减灾救灾工作不严不实。
（二）大泽乡镇西寺坡村委会应急和安全意识不足，在低温雨雪冰冻天气过程中，没有采取有效应对措施，工作责任落实不力。
（三）埇桥区兆日智能电子加工厂风险隐患排查不实，灾害风险预判不足，没有及时有效采取应对措施。
七、对相关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议大泽乡镇党委、政府分别向区委、区政府做出深刻书面检查。
（二）建议大泽乡镇西寺坡村委会向镇党委、政府分别做出深刻书面检查。
（三）依据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十四条，对埇桥区兆日智能电子加工厂罚款人民币15万元。
（四）建议区纪委监委按照干部管理权限依法依规对下列人员予以问责:
1.魏某某，大泽乡镇党委书记。负有辖区应急安全工作全面领导责任。对本轮低温雨雪冰冻天气灾害风险认识不够，防灾减灾应对工作不到位。镇党委未明确西寺坡村行政包村人员，对此次亡人事件负有主要领导责任。根据干部管理权限，建议由埇桥区纪委监委依据《中国共产党问责条例》第七条第八款和第八条，给予其诫勉。
2.李某某，大泽乡镇党委副书记、镇长。辖区自然灾害防范工作不深入不扎实，对低温雨雪冰冻天气灾害风险研判不足，防灾减灾应对工作不到位，企业包保责任未落实，对此次因灾亡人事件负有主要领导责任。根据干部管理权限，建议由埇桥区纪委监委依据《中国共产党问责条例》第七条和第八条，给予其诫勉。
3.朱某某，大泽乡镇党委委员，大泽乡镇应急安全工作分管负责人。防范工作不深入不扎实不细致，风险隐患排查和应对处置措施不力，对此次因灾亡人事件负有直接领导责任。根据干部管理权限，建议由埇桥区纪委监委依据《中国共产党问责条例》第七条和第八条，给予其党内警告。
4.张某某，大泽乡镇西寺坡村党总支书记、村委会主任。在雨雪冰冻天气应对处置工作中，风险隐患排查不实，属地责任落实不到位，对此次因灾亡人事件负有重要领导责任。根据干部管理权限，建议由埇桥区纪委监委依据《中国共产党问责条例》第七条和第八条，给予其党内严重警告。
5.韩某某，大泽乡镇西寺坡村党总支副书记，西寺坡村应急安全工作分管负责人。在雨雪冰冻天气应对处置工作中，工作安排不细致，履职不到位，没有安排对企业开展逐一排查，对此次因灾亡人事件负有直接责任。根据干部管理权限，建议由埇桥区纪委监委依据《中国共产党问责条例》第七条和第八条，给予其党内警告。
6.谷某某，大泽乡镇西寺坡村党总支委员，企业所在地村民组包保联系人。包保责任落实不到位，未按要求对事发企业走访察看提醒，也未通过其他方式及时通知事发企业采取有效措施，对此次因灾亡人事件负有直接责任。根据干部管理权限，建议由埇桥区纪委监委依据《中国共产党问责条例》第七条和第八条，给予其党内警告。
八、整改措施及工作建议
（一）埇桥区要进一步增强忧患意识、责任意识，按照“两个坚持、三个转变”要求，进一步完善基层乡镇应急管理体制机制，整合各方资源，强化综合性应急救援队伍建设，进一步夯实基层基础，全力防范化解重大自然灾害风险，全面提升抵御自然灾害的综合防范能力。
（二）大泽乡镇和西寺坡村要认真吸取教训，加强防灾减灾救灾和应急安全知识的宣传教育，狠抓包保责任落实，确保工作压力传导。强化防灾减灾救灾有效衔接联动，加强应急响应能力建设，积极开展应急演练，增强群众防灾减灾救灾意识，提高避险逃生技能。
（三）埇桥区兆日智能电子加工厂要针对本次事件暴露出来的问题，落实企业主体责任，健全应急安全管理制度，做好灾害风险隐患自查自纠，加强员工的防灾减灾救灾宣传教育和现场管理，增强作业人员的灾害防范意识。
宿州市埇桥区“2.21”厂房坍塌亡人事件调查组
2024年6月4日
