【媒体解读】拂晓新闻网统一城乡居民医保待遇

《实施方案》按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，适度保障，因地制宜，合理确定待遇标准；按照“有序衔接、平稳过渡”的原则，统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡；按照“保障基本、提升质量”的原则，坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

相关要求：

《实施方案》要求，建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》及《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》等有关文件执行。跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录、参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录、参保地待遇政策。

住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》执行；透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇是全面实施全民参保计划、提高医疗保障水平的重要民生工程，各县区要高度重视，确保基层有专人负责、有窗口为百姓服务，扎实推进医保便民服务工程。

主要内容：

《实施方案》整合了原城镇居民医保和新农合保障待遇，统一了城乡居民门诊、普通住院、分娩住院、意外伤害住院、大病保险保障待遇。参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

（一）门诊

1．普通门诊。在参保县区域内协议定点医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。不设起付线，每人年度报销限额220元（含一般诊疗费），以户为单位的家庭成员间可统筹使用。县区域内协议定点乡镇卫生院（含二级乡镇卫生院）和社区卫生服务中心等单次报销限额40元（含一般诊疗费）；在一级以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）治疗的每人每天报销一次，报销限额25元（含一般诊疗费）。

2．常见慢性病门诊。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为60%。年度起付线为200元，每人年度累计报销限额3000元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入报销范围。逐步施行慢性病门诊按病种付费。

3．特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用纳入报销范围。

4．大额门诊。在二级及以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用年度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，年度起付线为1000元，报销比例为40%，每人年度累计报销限额2500元。

5．罕见病门诊。参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元，患者凭门诊病历、处方和发票，回参保地办理报销；其他罕见病病种门诊报销政策参照特殊慢性病门诊执行。 

（二）普通住院

1．起付线与报销比例。

一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍；到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例65%。

2．封顶线与保底报销。

一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元；对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

（三）分娩住院

分娩住院定额补助顺产为800元，剖宫产为1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（四）意外伤害住院

明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院起付线和报销比例执行，单次封顶2万元，年度封顶4万元，不纳入大病保险报销范围；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用按政策范围内医药费用的30%实行报销，年度累计报销限额2万元，不纳入大病保险报销范围。

（五）大病保险

1．起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1万元。

2．报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。

3．封顶线。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

据悉，我市从7月1日8：00开始施行宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策以来，市及各县区新政策衔接过渡有序、系统运行平稳。下一步，市医疗保障局将在市委、市政府的领导下，在全市范围内加大新政策的宣传力度，使全市医疗保障发展更可靠、更平衡、更充分，进一步增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。