医保基金支付范围及城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策解读新闻发布会

会场

主持人：

各位媒体朋友，大家好！欢迎各位出席医保基金支付范围及城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策解读新闻发布会。本场发布会，我们很荣幸邀请到宿州市医疗保障局三级调研员赵德宽和四级调研员吴宁到会，向大家介绍医保基金支付范围及城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策有关情况并回答记者朋友们关心的问题。

今天到会的媒体有：拂晓报、宿州广播电视台、人民数字、中安在线、宿州发布。感谢各位媒体朋友的到来。

首先，请宿州市医疗保障局三级调研员赵德宽解读相关政策。

市医疗保障局三级调研员赵德宽

赵德宽：

为贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度和国家医保局、省委、省政府推进基本医保省级统筹工作部署安排，按照规范优化、公平普惠、应保尽保原则，进一步规范统一全省待遇保障政策，省医疗保障局联合省财政厅于2024年12月印发了《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）（以下简称7号文件）和《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策〉的通知》（皖医保发〔2024〕9号）（以下简称9号文件）。下面由我代表宿州市医保局向大家进行政策解读，并回答记者提问。

一、7号文件主要内容

一是规范统一医保基金支付范围。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险、医疗救助支付范围参照执行。

二是优化完善医保待遇保障政策。省内异地就医住院治疗起付线从增加1倍降低为增加0.5倍。居民大病保险年度报销限额由原来的省内20—30万元，省外15—20万元，统一为30万元。国家医保谈判药品、“双通道”管理药品、纳入基本医保部分支付的医疗服务项目，个人先行自付比例高于20%的，统一下调至20%。

三是建立罕见病用药保障机制。贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出的“探索罕见病用药保障机制”的部署，建立罕见病用药保障机制。对罕见病患者发生的符合药品法定适应症的门诊或住院合规罕见病药品费用，开通大病保险单行支付渠道，全省统一起付线为2万元，起付线以上部分继续执行大病保险分费用段按比例报销，支付金额计入年度大病保险最高支付限额。

四是发挥医疗救助托底保障作用。对因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病参保患者，经民政、农业农村（乡村振兴）等部门认定为救助对象后，及时纳入医疗救助保障范围，并且对身份认定前当年内个人自付的合规医疗费用依申请给予追溯救助，帮助患者减轻既往费用负担。

五是做好商业补充医疗保险的衔接。在配合相关部门做好2024年“安徽惠民保”工作基础上，继续协助做好2025年产品的宣传、参保等工作，逐步提高商保对基本医保目录外费用的承接保障水平。支持鼓励罕见病、重病患者购买“安徽惠民保”。

二、9号文件主要内容

一是调整完善门诊保障政策。将普通门诊、“两病”门诊报销范围由参保县域内一级及以下医疗机构扩大至参保市域内定点基层医疗机构（如乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心/站），并明确普通门诊年度报销限额不低于150元，报销比例不低于60%，不设起付标准和单次报销限额。全省统一规定慢特病门诊及“两病”门诊政策范围内医药费用，基本医保基金报销比例分别不低于60%、50%。目前，暂由各市确定具体门诊待遇政策，将逐步过渡到全省统一。

二是规范统一住院保障政策。将基本医保基金报销额由原各市20-30万元全省统一为30万元。参保群众在参保市域内就医，在一级及以下（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构住院就医，起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例分别为90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院报销比例上下浮动5个百分点权限。

三是规范统一异地就医政策。明确办理异地长期居住备案的人员在备案地发生的医疗费用，执行参保地待遇保障政策。降低省内异地就医起付线，由原增加1倍降低为增加0.5倍，引导群众在省内就医。明确参保群众省内异地住院和慢特病门诊就医，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降5个百分点，其他临时外出就医人员报销比例下降15个百分点；到省外住院就医的，转诊人员和急诊抢救人员报销比例为60%，其他临时外出就医人员报销比例为50%；到省外就医的门诊慢特病患者，转诊人员和急诊抢救人员报销比例下降10个百分点，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

四是规范统一大病保险政策。不再将医保目录外费用纳入大病保险支付范围。全省统一大病保险起付线，由原来的1—2万元统一为1.5万元，起付线以上费用继续执行分费用段累计报销政策，即起付线以上5万元以内段、5万元—10万元段、10万元—20万元段、20万元以上段，报销比例分别为60%、65%、75%、80%。大病保险年报销限额由原来的省内20—30万元，省外15—20万元，全省统一为30万元。对于罕见病患者，单设大病保险单行支付结算类型，以保障特殊群体待遇相对稳定。在落实省外异地就医大病保险降低报销比例基础上，对省内异地就医大病保险参照基本医保同步降低报销比例。

五是细化意外伤害报销政策。现行各地市意外伤害报销政策差异较大，导致意外伤害患者既遭受躯体疾病的伤痛，又产生医疗费用报销纠纷，为维护参保群众医疗保障权益，解决此类问题，对意外伤害报销政策进行细化，区分无他方责任、有他方责任、无法确定他方责任等情形，明确具体报销政策，便于地市操作执行，进一步促进社会和谐稳定。

三、政策实施保障措施

一是加强政策培训，提升服务能力。市医保局召开培训会议，对此次医保政策调整进行深入解读。各县区医保局也组织医保部门、经办机构等开展系统培训，确保医保系统全体工作人员都能深入理解政策、准确解答群众疑问，为参保群众提供优质高效的服务。

二是规范政策宣传，确保信息透明：通过市医保局门户网站等多种渠道，发布详细的政策解读内容。用通俗易懂的语言将政策讲清楚、说明白，让社会各界和广大公众充分了解政策调整的内容和意义，引导大家积极支持医保改革工作。

希望各位媒体朋友能够积极宣传这些医保政策调整内容，让更多的市民了解政策、受益于政策。也欢迎广大市民对医保工作提出宝贵的意见和建议，我们共同努力，推动我市医疗保障事业不断迈上新台阶。

主持人：下面是答问环节，欢迎各位记者朋友就您关心关注的问题进行提问，也请记者朋友在提问时先通报所在的新闻单位。

拂晓报记者：9号文件规定，城乡居民普通门诊年度报销限额150元，高于150元的地市可继续执行原年度报销限额。已建立大额门诊费用等保障政策的可继续执行，逐步过渡到全省统一。请问宿州市是如何规定的？

市医疗保障局四级调研员吴宁

吴宁：宿州市根据医保基金的承载能力，量力而行，尽力而为。我市普通门诊年度报销限为220元，不设起付线，报销比例为60%，高于省内大部分地市。

我市大额门诊在二级和二级以上医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用，年度累计达到起付线以上的又不属于门诊慢特病范畴内的，年度起付线为1000元，报销比例为40%，每人年度累计报销限额2500元，目前省内约三分之二的地市没有设大额门诊。

中安在线记者：为促进人口长期均衡发展，请问关于城乡居民参保人员分娩是如何规定的？

吴宁：城乡居民参保人员分娩住院享受医保定额补助，自然分娩补助1600元，剖宫产补助2400元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。

有并发症或合并症住院的，按普通住院政策执行，不再享受定额补助，当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，按定额补助标准据实予以补差。

人民数字记者：宿州市作为外出务工人员众多的大市，大量务工人员在异地工作、生活期间难免面临就医需求。城乡居民异地就医报销政策一直是大家关注的焦点，那么请问，在当下，宿州市外出务工人员的异地就医报销政策具体是怎样的呢？

吴宁：1.基本医保。

办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。

在参保地省内，异地就医。住院起付线在参保地相同级别医疗机构基础上增加0.5倍。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员报销比例下降5个百分点，非急诊抢救和未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。

跨省异地就医。住院起付线按当次住院总费用20%计算，不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元。异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的跨省异地就医人员报销比例60%，非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例50%。到省外异地就医的门诊慢特病患者，异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员报销比例下降10个百分点，非急诊抢救和未办理转诊的其他临时外出就医人员报销比例下降20个百分点。

2.大病保险。

已办理异地长期居住备案的人员在备案地就医的，执行参保地待遇保障政策。

参保人员在参保地，省内市域外，就医的。急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降5个百分点，非急诊抢救和未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降15个百分点。

省外异地就医的，急诊抢救人员和已办理转诊手续的参保人员大病保险各段报销比例下降10个百分点，非急诊抢救和未办理转诊的其他临时外出就医人员大病保险各段报销比例下降20个百分点。

3.医疗救助。

异地就医，医疗救助不降低救助比例，但是，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

主持人：谢谢各位记者朋友的提问。谢谢两位发布人。希望广大媒体朋友积极关注，广泛开展宣传报道。本场发布会到此结束，谢谢大家！