宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用新闻发布会

会场

主持人：

各位媒体朋友，大家上午好！欢迎各位出席宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用新闻发布会。本场发布会，我们很荣幸邀请到到宿州市医疗保障局党组成员、副局长范莉莉，宿州市医保基金安全监管中心主任魏振新到会，向大家介绍宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用相关情况并回答大家感兴趣的问题。今天到会的媒体有：拂晓报、宿州广播电视台、人民数字、中安在线、宿州发布。感谢各位媒体朋友的到来。

首先，请范局长介绍宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用有关情况。

市医疗保障局党组成员、副局长范莉莉

范莉莉：

尊敬的各位来宾、媒体届的朋友们，大家上午好，欢迎参加宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用新闻发布会，感谢大家一直以来对医保工作的关心和支持。为进一步加强医疗保障基金监管，健全严密有力的基金监管机制，实现药品耗材追溯信息在我市医保领域应用，不断压减倒卖、串换药品等骗取医保基金犯罪行为的空间，提升医保管理效能，今天我们在这里召开宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用新闻发布会，推进实现全市定点医药机构医保药品耗材追溯信息全量采集，综合提升我市医保大数据治理服务能力和水平。此次发布会共有三项议程：一是通报2024年以来我市打击欺诈骗取医疗保障基金成果；二是发布宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用工作背景和进展；三是回答记者提问。下面我们依次进行。

首先，由我代表宿州市医保局通报2024年以来我市打击欺诈骗取医疗保障基金成果。

今年以来，全市共现场检查定点医药机构2132家，追回违规本金3096.13万元，追回违约金166.43万元，行政罚款720.38万元，自查自纠退回1054.98万元，共计5037.92万元；查处个人违法违规23例，追回违规金额1.23万元；兑现举报奖励2起，奖励金额2523元。

一是统筹部署落实，做好监管工作。印发《宿州市医疗保障局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》，统筹部署2024年医疗保障基金监管工作。制定年度监管计划，通过交叉互查、专项整治、日常检查、自查自纠相结合的方式，实现从“点、线、面”对定点医药机构的全覆盖检查，通过开展智能监控，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。落实监管标准，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法。

二是多措并举强宣传，营造监管好氛围。今年4月，围绕“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”主题，多渠道、多维度、全方位深度开展医保基金监管集中宣传月活动。1.点亮城市C位屏幕，利用市区中心万达CBD夜间楼宇外墙，使主题标语入眼入心；2.用好城市公交载体，一台车即是一个宣传点，在全市500辆公交车上投放医保基金监管集中宣传内容；3.以融媒体为宣传主动脉，向定点医药机构投放短视频、海报与折页等宣传材料，共计投放宣传资料91000份；4.签订《维护医保基金安全信用承诺书》，全市共线上签订信用承诺书14976份，其中定点医药机构签订1652份，医保医师、护士等相关人员签订13324份；5.自制宣传视频和图画，国家医保局结合宣传月活动，鼓励地区发动社会各界人群创造医保基金监管宣传视频和宣传画，宿州市医保局积极响应、踊跃参加，认真制作，全市共自制宣传视频4个，自制宣传图画4个。

三是筑牢基金“防火墙”，把常态化监管走深走实。1.开展自查自纠。对照《问题清单》自查自纠问题涉及临床检验、医学影像、康复、骨科等领域方面69项违规行为，涉及违法违规使用医保基金134.45万元；对照2022和2023版检查指引，自查自纠5项违规行为，涉及违法违规使用医保基金0.51万元，总计134.96万元。2.做实日常监管。一是多次组织全市医保监管和信息业务人员召开反欺诈模型规则研讨会，研讨确定DIP分解住院监管模型规则口径；二是调研磋商反欺诈大数据应用监管试点分解住院违规行为认定标准，选取萧县作为调研点，组织监管队伍赴萧县人民医院开展认定标准磋商会，充分听取临床科室专家意见，完善优化模型规则；三是试用DIP分解住院监管模型，开展数据线索现场核查，全市最终核实处理违规医保基金173.79万元，已交由经办按协议处理；四是试用异地就医监管模型，按照江苏省三大目录，指定数据筛查规则，以2023年前11个月宿州籍参保人员赴徐州就医数据为切口，共筛查出47项疑似违规数据，涉及数据33052条，涉及疑似违规金额407.00万元，并赴徐州就数据后续处理问题开展现场研讨；五是高效完成国家下发反欺诈线索数据核查和大病保险疑似违规数据线索核查工作；六是对全市设有重症医学科室的定点医疗机构开展重症医学领域专项检查；七是为规范门诊慢特病购药管理，开展血友病参保患者购药数据分析，针对费用增长异常的药品重组人凝血因子VIII开展专项检查，并向淮北市医保局发送协查函，最终淮北市退回医保基金20.43万元；八是高效完成国家下发数据线索核查，针对国家下发的有特慢病待遇却无手术结算数据和有手术结算数据无用药结算数据、糖化血红蛋白和限定性别诊疗项目的疑似违规数据第一时间组织分析，举一反三，并开展核查，确保高质量完成线索核查。九是召开医保药品耗材追溯码信息采集工作推进会，印发工作实施方案，进一步加强医疗保障基金监管，健全严密有力的基金监管机制，实现药品耗材追溯信息在我市医保领域应用，不断压减倒卖、串换药品等骗取医保基金犯罪行为的空间，提升医保管理效能。

四是深化协同配合，推动基金监管高质量发展。联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，印发《宿州市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，明确各部门职责，统筹监管资源，发挥监管合力，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。截止目前，在市医保局官网公开曝光典型案件3例。

五是推动智能监管，事前事中事后全方位强监管。1.推进事前监管，搭建智能场景监控平台，智能场景监控面向两类机构（定点医疗机构，定点零售药店），四类人群（参保人、执业医师、药师、护师）、部署认证终端，构建慢特病、康复、血透、日间病房等难防难守的防欺诈应用场景；2.加强事中监管，智能监管子系统接入使用率显著提高，目前事前提醒接入217家，二级及以上定点医疗机构智能监管子系统接入率达到100%，实现按照DIP结算的医疗机构全覆盖，截至目前，触发提醒5807005次，事中审核5657条，检出违规人次17219人，复审违规金额101.37万元；3.做实事后监管，借助第三方信息公司技术力量，提前筛查共性问题进行现场核实，并对新发现问题定量汇总，“线上数据+线下审核”共同发力，以大数据实现监管扩面全覆盖，以点带量，形成震慑。

下面进行第二项议程：发布宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用工作背景和进展。

为贯彻落实党的二十大精神，有效维护基金安全，根据国家医保局工作部署，要逐步实现全国定点医药机构医保药品耗材追溯信息应扫尽扫、能归尽归、能用尽用，建立健全全国医保药品耗材信息化追溯体系，实现医保药品耗材采购、入库、销售、医保支付全过程追溯，全流程监管。国家和省对医保药品耗材追溯码信息采集工作的目标任务、推进方式、重点工作、完成时限等作出明确要求。随着全国医保信息化发展进入新阶段，医保部门更是将医保药品耗材追溯码全量采集作为与全民参保“一人一档库”建设、医保基金运行监测、医保码全场景全流程应用并行的四大工程之一。

医保部门之所以下大力气推进此项工作，还要从医保“回流药”说起。所谓医保“回流药”，是指参保人或者代配药人员（如医药公司销售人员等）用医保关系从医院或药店购买药品，由于医保报销后成本较低，有利可图，经非法回收人回收后，再次销售给药店、诊所等，而后销售给患者。有数据分析发现，有的参保人购买药品频次之高、数量之大，与常规不符，很大程度上涉嫌为“回流药”骗保案件。

现实中，有一些“职业收药人”，以通过倒卖医保慢性病药品可以赚差价为由，诱导患者多频次、多地点开药，然后再回收，当药品达到一定量的时候，再将药品卖给外地一些不法经营者，或通过网络低价销售。这样的违法行为，一方面骗取了国家医保基金，另一方面由于对药品保管不善，导致药品变质，再次出售根本无法达到治疗的目的。因此，构建药品“追溯码”体系，看似只将药品原有的“追溯码”由药品安全管控领域向医保支付环节进行了延伸，多走了“一小步”，但在有效解决医保监管薄弱环节和防范倒卖医保药品方面却迈出了探索创新的“一大步”。

国家医保局日前也撰文指出，（药品追溯体系）运用大数据打通药品生产、流通、使用等各环节的信息壁垒，促进医保、医疗、医药联动创新药品监管方式，实现对药品全生命周期的精准监管。这一过程中，每一盒药品都拥有唯一的“身份证”，确保了药品来源的透明和可追溯。这种智慧医保的监管方式，不仅可以提高医保药品的监管效能，更有效地解决了药品套购、虚假住院、开单提成骗保等三大难题，为参保群众的健康安全提供了坚实保障。

截至目前，全市793家定点零售药店接入率为100%，追溯码上传188.22万条，采集率为35.71%；定点医疗机构接入1419家，接入率为94.16%，追溯码上传87.11万条，采集率为0.52%。

主持人：感谢范局长的情况介绍，下面是答问环节，欢迎各位记者朋友就您关心关注的问题进行提问，也请记者朋友在提问时先通报所在的新闻单位。

记者：请问药品追溯码是什么？

市医保基金安全监管中心主任魏振新

魏振新：药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中药品追溯码重复出现，则该药品就可能是“回流药”、假药或是被串换销售。

药品追溯码主要有三个特点：一是具有唯一性。每一盒药品都有唯一的追溯码，不同盒药的追溯码各不相同；正如每个人都有唯一的身份证号码，不同人的身份证号码各不相同。二是应用于“最小包装单元”。药品的每个“最小包装单元”都有各自唯一的追溯码，确保每个“最小包装单元”药品的生产、销售路径都可查询、可追溯。三是具有大数据效应。目前，医保部门正在大力推进药品追溯码采集、应用工作。医保部门采集的追溯码数据越全面、越丰富、越完整，追溯码发挥的效用就越大。

记者：请问如何通过追溯码发现“回流药”、药品被“串换”销售等线索，保护医保基金安全？

答：按照有关药品和医保管理规定，一盒药品卖给患者后，就不能再被卖给别的患者，只能卖一次，因此，一盒药品的追溯码，只应有一次被最终销售扫码的记录。若存在多次终端结算扫码记录，则该药品就可能是“回流药”或是被“串换”销售。

一些不法分子使用医保基金购买药品后，不是自己使用，而是转手倒卖，将药品二次销售甚至多次销售，以骗取医保基金。这种经倒卖的药品被称为“回流药”。还有一些零售药店向参保人销售洗衣粉、化妆品等生活用品或非医保支付药品，并套用为医保药品进行结算，以达到非法套刷医保基金的目的，这种行为就是串换销售。

这些违法行为，都会导致药品追溯码被重复扫码。在大数据的帮助下，医保部门就能根据药品追溯码提供的线索，对“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为实现精准发现、精准打击，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

记者：请问如何通过追溯码维护企业合法权益，支持医药行业健康发展？

答：“回流药”等黑色产业不仅严重危害医保基金安全和人民群众身体健康，也对药品生产企业和流通企业带来严重负面影响。一是冲击正规药品生产企业的市场秩序，“回流药”通过非法渠道进入市场，会侵占挤压正规药品的市场空间。二是损害正规药品生产企业的品牌商誉，“回流药”存在着严重的安全隐患，有的有效成份不足，有的是过期药、变质药等，都严重损害患者健康，从而损害被“回流”、被仿冒的正规药企的品牌形象。三是影响药企研发创新，“回流药”压缩了正规药企的利润空间，削弱企业进行新药研发和创新的动力，长期来看，会影响整个医药行业的健康可持续发展。

药品追溯码是发现“回流药”等违法行为线索的有效工具。医保部门推进追溯码的采集、应用，就是为了精准高效打击“回流药”、药品被“串换”销售等违法犯罪行为，维护人民群众健康、维护企业合法权益、维护医保基金安全。

主持人：谢谢各位记者朋友的提问。刚才，几位领导围绕宿州市医保药品耗材追溯信息采集与应用相关工作开展情况与大家展开了互动交流，希望广大媒体朋友积极关注，广泛开展宣传报道。今天的发布会到此结束，谢谢大家！